ENDOVASCOLOGY 2019|顧洪斌:糖尿病足血管重建的新理念

糖尿病下肢缺血是糖尿病晚期重要的并發癥,糾正糖尿病足缺血是糖尿病足治療中極其重要的環節,手術重建血運是其最核心的治療方法。2019年10月11日,在上海舉辦的第23屆腔內血管學大會(ENDOVASCOLOGY 2019)暨中國醫師協會腔內血管學專業委員會學術會議上,來自戰略支援部隊特色醫學中心(原解放軍第306醫院)的顧洪斌醫師就糖尿病足血管重建的新理念這一話題進行了精彩的演講

何時是膝下動脈重建的終點糖尿病下肢缺血是糖尿病晚期重要的并發癥,膝下動脈特別容易受累。基于缺血性糖尿病足病的發病機制,血管重建在治療中顯得尤為重要與迫切。在血供無改善的狀況下,盲目進行足部潰瘍的擴大清創、截趾、創面修復等手術操作均十分危險。糖尿病下肢動脈病變的血管重建方法主要包括傳統動脈旁路移植術和血管腔內介入治療,以期恢復足部動脈搏動為理想結果。腔內微創治療能同時治療髂、股、腘、膝下小腿動脈和踝下足部動脈等各水平閉塞性病變,并能對復發病變進行再干預,是當前缺血性糖尿病足病血管重建的首選療法。目前患者的下肢血管阻塞可能不止一支,該如何重建血運,是選擇任意一支還是全部處理,當血流重建完成之后,如何評價重建的效果如何,是觸摸足部動脈搏動?評價膝下動脈重建效果的標準是僅考慮截肢率,還是考慮潰瘍最終愈合程度?由于腔內技術的進展,手術醫師平均血運重建成功的標準越發精益求精,是否會導致超長手術時間、超量對比劑使用反而影響糖尿病患者的預后?這都是臨床工作中需重視和反思的問題。

糖尿病足血管重建結果評估

目前的血流評估手段有:血流區域(Angiosome)、足部動脈搏動、皮膚溫度、經皮氧分壓、踝臂指數(ABI)、彩色血流全程成像(iFlow)分析軟件、灌注血容量(PBV)等影像學技術。以往專家認為,膝下血管數量影響糖尿病足的預后。2016年發表的一篇研究對比了重建單支血管與多支血管的糖尿病足患者臨床治療結果,結果證實:與單支血管相比,多支血管介入治療并不能改善CLI的預后[1]。2014年發表的一篇研究提出了向左意見,該研究評價了足背足底動脈弓對糖尿病足部創傷行血管內重建的臨床結果的影響,結果顯示:Angiosome指導下的血運重建并不能預測糖尿病患者血管內手術的良好結果。足弓的開放程度似乎是獲得良好在傷口愈合和保肢率結果的關鍵因素[2]。2015年發表的一篇文獻研究了Angiosome對糖尿病足的功效,研究結果顯示:Angiosome指導下的旁路手術的傷口愈合率明顯高于非Angiosome指導下的血管成形術[3]。另一篇相關Meta分析研究也證實:在可行的情況下,與非Angiosome指導下的間接血運重建相比,對缺血性糖尿病足進行Angiosome指導下的直接血運重建可提高創面愈合和保肢率[4]糖尿病足血管重建的新近研究成果(1)iFlow分析軟件通過對動態DSA造影數據實時處理,進行彩色編碼,將二維(2D)-DSA系列合成一個單一的彩色編碼圖像,每一個用冷暖色系顯示的像素代表從圖像采集至灰度值達峰值的時間間隔,即對比劑達峰值時間(TTP),從而表示局部血流速度的快慢,由此可以分析出血流達峰時間以及組織灌注等血流變化參數,即“血管成像彩色編碼”。iFlow技術應用于糖尿病足血管重建,可顯示術中、即刻、直觀的足部血管重建圖像,定位精準,指導手術的操作。(2)PBV成像是FDCT功能及PBV軟件獲得的灌注成像,可在術中造影的同時實時、即刻、定量地評估病變足部血管的解剖形態、血流動力學改變及患肢血流灌注情況。PBV可在冠狀位、矢狀位、軸位圖上任意角度、平面觀察、測量(目標區域),術前術后對比,觀察整體組織血容量影像以及術中即刻定量評估治療效果。(3)2D灌注成像技術可通過調整部分參數,對比介入手術前后的血流,以評估組織灌注的變化[5]糖尿病足血管重建的新理念創面染色是灌注改善的標志已成為糖尿病足血管重建的新理念。“創面染色”是指經腘動脈導管腔內手術時,即刻獲得的數字減影血管造影中創面周圍血管的對比不透明現象。一篇2012年的研究表明:腔內治療后出現創面染色與較高的皮膚灌注壓力有關,兩者均提示較高的保肢率。作為血管造影終點的創面染色可能是CLI患者保肢的一個新的預測指標[6]

另一篇2017年發布的研究也證實:腔內治療后出現創面染色與創面愈合顯著相關,作為血管造影終點的創面染色可以作為CLI患者創面愈合的新預測指標[7]

總 結下肢血管重建對足部血運改善意義重大。目前療效評價體系是潰瘍愈合與保肢率。術中的預測指標是膝下血管開通數量、潰瘍區域的直接灌注、主動脈弓的完整性和潰瘍區域的染色。潰瘍區域染色是比較可靠的術中評價手段。

參考文獻 

[1] J Vasc Surg.2016 Dec;64(6):1675-1681.

[2] Troisi N , Turini F , Chisci E , et al. Pedal arch patency and not direct-angiosome revascularization predicts outcomes of endovascular interventions in diabetic patients with critical limb ischemia[J]. International Angiology, 2017:438-444.

[3] Eur J Vasc Endovasc Surg.2015;49:412-419.

[4] Biancari F , Juvonen T . Angiosome-targeted Lower Limb Revascularization for Ischemic Foot Wounds: Systematic Review and Meta-analysis[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2014, 47(5):517-522.

[5] Cooper K J, Pe?a C, Benenati J. Determining End Points for Critical Limb Ischemia Interventions[J]. Techniques in Vascular & Interventional Radiology, 2016, 19(2):104-112.

[6] Utsunomiya M, Nakamura M, Nakanishi M, et al. Impact of wound blush as an angiographic end point of endovascular therapy for patients with critical limb ischemia.[J]. Journal of Vascular Surgery, 2012, 55(1):113-121.

[7] Makoto Utsunomiya, et al. JACC Cardiovascular Interventions. 2017, 10(2): 188-94.

     

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