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作為經典抗心律失常藥物,胺碘酮以良好的廣譜抗心律失常療效成為許多心血管醫生的寵愛。其在抗心律失常領域的地位,特別是在急危重心律失常領域,至今無其他藥物可以替代。

但正因其作用廣譜,適應證眾多,用法用量又各不相同,因此如何「正確、安全」的使用胺碘酮成為臨床醫生關注的重點。

胺碘酮的作用

抗心絞痛

胺碘酮源于阿米芹提取物 Khelin。早在上世紀 40 年代,工作于開羅大學的俄國生理學家 Anrep 教授便發現 Khellin 對狗的冠狀動脈具有選擇性的擴張作用,在緩慢靜脈給藥或口服后,冠脈血流量明顯增加,該效應具有劑量依賴性(圖 1.)。

圖 1. 冠脈血流量隨 Khellin 的用量增加不斷變大

圖片來源:Br Heart J

臨床研究中也發現,38 名心絞痛患者在接受 Khellin 治療后,有 35 名患者的心絞痛得到明顯緩解。考慮與其擴張冠脈、降低循環阻力、減少心肌耗氧有關。

1961 年,比利時 Labaz 實驗室通過對 Khelin 的關鍵結構苯并呋喃進行改造,成功合成胺碘酮,并于 1962 年將其作為抗心絞痛藥物推向市場。

抗心律失常

1970 年,Charlier 教授等首次報道了胺碘酮的抗心律失常作用。

胺碘酮能抑制竇房結和房室交界區的自律性,減慢心房、房室結和房室旁路傳導,延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期,延長旁路前向和逆向有效不應期。

從上世紀 70 年代開始,臨床醫生開始將胺碘酮用于心律失常的治療。因療效顯著,其臨床應用迅速在全球鋪開。

胺碘酮的臨床應用

在臨床上,胺碘酮分為兩種劑型,口服制劑和靜脈制劑,其中,靜脈制劑是抗心律失常藥物治療的主力軍。

靜脈制劑

1. 適應癥

(1)室顫或無脈性室速經多次電除顫無效時;

(2)血流動力學穩定的持續性室速,特別是合并器質性心臟病患者;

(3)陣發性房顫的藥物復律;

(4)頻速型房顫心室率控制。

注意:FDA 批準的胺碘酮適應癥僅為(1)致命性室顫;(2)血流動力學不穩定的室速,且對其他藥物無效或無法耐受。

2. 用法

(1)室顫或無脈性室速

300 mg 或 5 mg/kg 胺碘酮以 5% 葡萄糖溶液稀釋后快速靜脈推注,根據病情可間隔 10-15 分鐘后重復追加 150 mg 或 2.5 mg/kg;

室顫轉復后可使用維持劑量,維持劑量為 0.5~1 mg/min,給藥后第一個 24 h , 前 6 小時以 1 mg/min 維持, 后 18 小時 以 0.5 mg/min 維持,第一天總量一般控制在 2-2.2 g,頑固性惡性心律失常患者可超過該用量,但需監測不良反應。

(2)室速或房顫

首劑 150 mg,以 5% 葡萄糖稀釋后推注 10 分鐘,必要時可 10-15 分鐘后重復追加 150 mg,靜脈維持劑量同室顫時用法。

近年來國際上推薦在房顫及室性心律失常時可用 300 mg(或 5-7 mg/kg)在 30-60 min 內靜脈滴注。

常見副反應:低血壓、心動過緩甚至停搏、肝功能異常、新發室速、心衰等。

口服制劑

1. 適應癥

可用于房顫及室性心律失常

2. 用法

(1)負荷量:每日 1.2~1.8 g/d(住院患者)或 600-800 mg/d(門診患者),分次服用,總量達 10 g 后改維持量;

(2) 維持量: 多數為 200-400 mg/d,室性心律失常的維持量可偏大。

注意:對于體型大或者肥胖的患者,維持劑量也需適當加大。

作用廣譜,也有禁忌

心源性休克,病態竇房結綜合征,二-三度房室傳導阻滯,碘過敏或既往使用胺碘酮造成嚴重不良反應者禁用。

胺碘酮的不良反應

不同劑型胺碘酮引起的藥物不良反應也有所不同。胺碘酮注射劑所致的不良反應主要包括肝功能損傷、靜脈炎、血壓下降、心律失常、皮疹等;口服片劑所致的不良反應主要包括肝功能損傷、甲狀腺功能異常、肺毒性、神經毒性、光敏反應等。

注射劑常見不良反應

1. 肝功能異常

可引起轉氨酶及膽紅素升高,可能與胺碘酮本身的線粒體毒性、肝酶抑制作用、碘干擾膽紅素的代謝有關,且藥物中的助溶劑聚山梨醇酯 80 可明顯增加肝毒性 。

用藥前需注意患者有無肝病史,評估基線肝功能情況,有無合并使用損肝藥物。用藥后第 1 天、第 3 天監測肝功能。若出現肝功能異常,應仔細權衡治療獲益和風險,決定是否減量或停藥,因為有時心臟猝死風險遠遠大于肝毒性危害。

2. 低血壓

快速靜脈推注胺碘酮時可出現低血壓,因此,除非是在搶救室顫或無脈性室速,否則靜脈快推胺碘酮劑量不宜超過 150 mg,速度不宜過快,一般需要 10 分鐘;對于基礎血壓低、心功能差、低血容量的患者,需特別注意。

3. 心動過緩

與胺碘酮對房室傳導系統的抑制有關,因此,對于既往有病竇的患者,靜脈應用胺碘酮需密切監測心率,出現嚴重心動過緩時可使用異丙腎上腺素,必要時安裝起搏器。

4. 室速、室顫等

胺碘酮引起 QT 間期延長,但引起尖端扭轉型室速、室顫不常見,如有發生,常有誘因如低鉀或與其他影響 QT 間期的藥物合用等,因此,在應用胺碘酮之前需糾正電解質紊亂及酸堿失衡,避免合用其他會引起 QT 間期的藥物。用藥期間需監測 QT 間期、電解質及酸堿情況。

5. 靜脈炎

胺碘酮注射液 PH 值偏酸性,易引起血管內皮細胞損傷,誘發靜脈炎,因此,除非使用中心靜脈導管,臨床應用時藥物配置濃度不應超過 2 mg/ml。

口服片劑常見不良反應

1. 肝功能異常(同上所述)

2. 甲狀腺功能異常

甲狀腺功能異常是胺碘酮治療的常見不良反應,在使用較低維持劑量(<400 mg/d)時的發生率為 3-4%,包括甲減、甲亢。其機制主要與胺碘酮及其代謝物具有甲狀腺毒性作用有關。

如前所述,胺碘酮屬苯并呋喃的衍生物,含碘量高達 37%,且其分子結構與甲狀腺素類似。胺碘酮及其代謝物乙胺碘呋酮可對甲狀腺細胞造成直接毒性損害,干擾甲狀腺素的合成及釋放。

口服胺碘酮在使用前、用藥期間需監測甲狀腺功能(間隔 3-4 個月),出現甲狀腺功能異常,需心血管專科醫生及內分泌醫生共同制定處理方案。若出現甲減可使用左旋甲狀腺素治療;出現甲亢,則需根據具體情況,考慮藥物治療、手術治療或停藥。

3. 肺毒性

主要表現為咳嗽、呼吸困難等,影像學示肺間質彌漫性陰影,胸膜增厚,孤立性或伴有肺實質的彌漫網狀影。

其機制可能與胺碘酮本身對肺組織的直接毒性作用以及免疫反應引起的間接損害有關。

有觀點認為,胺碘酮長期用藥過程中需 3-6 個月復查胸部 X 線,若出現肺部毒性,需考慮減量或停藥,必要時可使用糖皮質激素。

此外,胺碘酮不良反應還包括神經系統毒性(共濟失調、感覺異常、震顫等)、皮膚異常(皮膚灰藍色變、日光性皮炎等)等。

綜上所述,作為經典抗心律失常藥物,胺碘酮療效確切,作用廣泛。在臨床應用中,應準確把握其適應證、禁忌證,明確用法、用量,定期監測,密切隨診,以減少不良反應的發生。

參考文獻

[1] ANREP GV, BARSOUM GS. Ammi visnaga in the treatment of the anginal syndrome. Br Heart J. 1946. 8(4): 171-7.

[2] Singh BN. Amiodarone: historical development and pharmacologic profile. Am Heart J. 1983. 106(4 Pt 2): 788-97.

[3] Singh BN, Vaughan Williams EM. The effect of amiodarone, a new anti-anginal drug, on cardiac muscle. Br J Pharmacol. 1970. 39(4): 657-67.

[4] Rosenbaum MB, Chiale PA, Halpern MS, et al. Clinical efficacy of amiodarone as an antiarrhythmic agent. Am J Cardiol. 1976. 38(7): 934-44.

[5] 郭繼鴻. 胺碘酮臨床應用新觀點. 第 13 屆中國心律學論壇, 譯 . 562-587.

[6] 張帆, 洪麗榮. 胺碘酮相關甲狀腺功能障礙的診治. 中國實用內科雜志. 2019. 39(04): 336-341.

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